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工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文
當(dāng)事人向勞動爭議仲裁委員會提起仲裁,必須在法律規(guī)定的期限內(nèi)提出。下面請看CN人才網(wǎng)小編給大家整理收集的工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文，希望對大家有幫助。
工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文1
申請人：******，男，xxx.6.**生，漢族，身份證：******
住址：湖南省常寧市******號
電話：******
被申請人：xx市******辦公設(shè)備廠
住所：xx市天河區(qū)******工業(yè)區(qū)
法定代表人：****** 電話：******
訴訟請求事項
1、確認(rèn)雙方于xxx年8月20日至xxx年**月**日期間存在勞動關(guān)系。
2、支付于xxx年9月20日至xxx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。
3、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節(jié)假日加班工資3034.48元。
4、支付xxx年8月20日至xxx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。
6、支付勞動能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫(yī)療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實和理由
申請人于xxx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，xxx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請人拒絕申請人繼續(xù)上班，違法解雇本人。在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關(guān)規(guī)定為申請人繳納社保。
xxx年8月20日至xxx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現(xiàn)金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的'休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒有休息，該期間加班10天。xxx年和xxx年年休假共10天沒有休息。
xxx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車間操作沖床機時，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會保障局于xxx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)***號《工傷認(rèn)定決定書》，認(rèn)定為工傷。xx市勞動能力鑒定委員會于xxx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)***號《工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論書》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從xxx年7月12日至xxx年10月12日。住院21天，住院期間的醫(yī)藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市天河區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：******
xxx年 月 日
工傷勞動爭議仲裁申請書格式范文2
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.
被申請人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
xxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxx年1月經(jīng)榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來極大的.傷害.為維護申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動仲裁委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人(簽名):吉xx
xxx年3月25日
附件:
1、申請書副本1份
2、身份證復(fù)印證一份
3、勞動合同一份
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