仲裁申請書

時間：2021-05-05 13:21:26 仲裁申請書我要投稿

實用的仲裁申請書模板匯總10篇

　　在這個高速發(fā)展的時代，申請書與我們不再陌生，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。相信許多人會覺得申請書很難寫吧，下面是小編幫大家整理的仲裁申請書10篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

實用的仲裁申請書模板匯總10篇

仲裁申請書篇1

　　當(dāng)事人向仲裁機構(gòu)提交的要求進行仲裁審理的書面文件。根據(jù)我國仲裁法的規(guī)定，當(dāng)事人申請仲裁應(yīng)當(dāng)向仲裁委員會遞交仲裁協(xié)議、仲裁申請書及副本，其內(nèi)容應(yīng)包括：申請人和被申請人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，法人或其他組織的名稱、住所和法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)，申請人的要求和所依據(jù)的事實和理由、證據(jù)和證據(jù)來源，證人的姓名和住所。

　　仲裁申請書

　　申請人：(姓名) 性別：

　　出生：年月日民族：

　　戶籍所在地(或外國人注明國籍)：

　　現(xiàn)住址：聯(lián)系電話：

　　確認(rèn)有效的通訊地址：郵政編碼：

　　被申請人：

　　法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：(姓名) 職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　第三人：

　　法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：(姓名) 職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　仲裁請求：

　　1．

　　2．

　　3．

　　事實和理由：

　　此致

仲裁申請書篇2

　　勞動仲裁申請書

　　申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.

　　被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì) 個體）

　　業(yè)主：

　　申請事項

　　1、申請解除事實勞動關(guān)系。

　　2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。

　　3、被申請人承擔(dān)仲裁費用。

　　事實與理由

　　申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院。“豐勞裁字（20xx）144號”裁決書已經(jīng)確認(rèn)申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險認(rèn)決字【20xx】A1015號”工傷認(rèn)定決定書認(rèn)定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應(yīng)支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔(dān)仲裁費用，望裁如所請。

　　此致

　　區(qū)勞動仲裁委員會

　　申請人：

　　20xx年4月11日

仲裁申請書篇3

　　一、現(xiàn)將本文書的制作要點介紹如下：

　　1．首部。

　　2．正文：寫明請求事項及理由。

　　3．尾部。

　　二、格式：

　　回避申請書

　　申請人：

　　被申請人：

　　請求事項及理由：

　　此致

　　仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

　　附：相關(guān)證據(jù)資料

　　三、舉一范例供制作時參考：

　　回避申請書

　　申請人：××市××公司

　　地址：××市××區(qū)××路××號

　　法定代表人：a 職務(wù)：經(jīng)理

　　被申請人：b，男，××律師事務(wù)所

　　請求事項及理由：

　　申請人與××市××廠××產(chǎn)品購銷合同爭議，已為××市仲裁委員會受理，并由仲裁庭審理。據(jù)悉，由××市仲裁委員會指定的仲裁員b曾在案件被受理后與××廠的負(fù)責(zé)人等一起在××市××大酒店吃飯。此事實為申請人下屬職工c在該酒店所見，可予以證明。

　　為防止不公正仲裁，維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國仲裁法》第34條之規(guī)定，特向仲裁委員會申請該仲裁員退出本案仲裁活動，并另行指定仲裁員審理本案。

　　此致

　　××市仲裁委員會

　　申請人：××市××公司

　　法定代表人：a

　　××年××月××日

仲裁申請書篇4

　　申請人：____________________

　　住所地：____________________

　　法定代表人：____________________

　　被申請人：_____姓名，民族____，____年____月_____日出生，住省市區(qū)樓室。

　　請求事項：

　　請求依法撤銷人仲案字【____】第號仲裁裁決書；

　　事實與理由：

　　區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會在審理申請人與被申請人之間的勞動爭議時，違反法定程序，直接導(dǎo)致認(rèn)定事實錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【____】第2號仲裁裁決書顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第四十九條規(guī)定“違反法定程序”的申請撤銷條件，故特現(xiàn)提出申請撤銷。

　　一、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，“當(dāng)事人在仲裁過程中有權(quán)進行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結(jié)時，首席仲裁員或者獨任仲裁員應(yīng)當(dāng)征詢當(dāng)事人的最后意見。”

　　在本次仲裁中，仲裁員作出事實認(rèn)定的關(guān)鍵證據(jù)為，裁決書中所稱的“本委調(diào)查收集的證據(jù)，公司提交區(qū)勞動監(jiān)察隊年檢材料____年____月正常工資薪金收入明細(xì)表”。

　　對這份關(guān)鍵證據(jù)，仲裁員在取得后未由申請人進行質(zhì)證。更未征詢申請人的最后意見，即直接用此證據(jù)做為判決根據(jù)。顯然違反了中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第38條規(guī)定，剝奪了申請人的質(zhì)證權(quán)利和辯論的權(quán)利。

　　正是由于仲裁庭沒有對該份證據(jù)進行證據(jù)，沒有在取證后征詢申請人的最后意見，申請人沒有對該份證據(jù)質(zhì)證和發(fā)表意見，仲裁員又未對該證據(jù)內(nèi)容進行認(rèn)真審查，導(dǎo)致仲裁裁決認(rèn)定事實錯誤。

　　該份證據(jù)公司提交給區(qū)勞動監(jiān)察隊年檢材料____年____月正常工資薪金收入明細(xì)表，是申請人將申報個人所得稅的表格直接抄送給勞動監(jiān)察隊的。工資一項，該表格中并沒有結(jié)構(gòu)分項，只有總數(shù)。根據(jù)該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費。該份明細(xì)表與申請人提供的工資發(fā)放表并無矛盾之處。根據(jù)這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒有任何道理。

　　該份證據(jù)為“____年____月正常工資薪金收入明細(xì)表”，而申請人與被申請人之間的勞動爭議區(qū)間為“____年____月至____年____月”。該證據(jù)與本案沒有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時間七個月后的與本案沒有關(guān)聯(lián)性的證據(jù)作為裁決依據(jù)顯然是錯誤的。

　　二、中華人民共和國勞動爭議仲裁調(diào)解法第46條規(guī)定，裁決書由仲裁員簽名，加蓋勞動仲裁委員會印章。

　　該份裁決書并無仲裁員簽名。

　　綜上，申請人認(rèn)為，【____】第號仲裁裁決書的作出違反了法定程序，裁決書本身缺少法定簽名要件，依法應(yīng)予撤銷，懇請中級人民法院依法審查，撤銷。

　　申請人：________

　　____年____月____日

仲裁申請書篇5

______仲裁委員會：

　　貴會受理的申請人______與被申請人______，______合同糾紛，因____________原因，我方無法在舉證期限內(nèi)提交證據(jù)材料，根據(jù)貴會《天津仲裁委員會證據(jù)規(guī)定》，特申請延長舉證期限。

　　請予批準(zhǔn)。

　　此致

　　______仲裁委員會

　　延期舉證申請人（簽字蓋章）

　　______年______月______日

仲裁申請書篇6

　　申請人：_____，姓別_____，出生日期：__________，漢族，住址：__________。（聯(lián)系電話：__________）

　　被申請人：________工程有限公司，地址：________。法定代表人：____（聯(lián)系電話：________）

　　申請事項：

　　依法裁決被申請人違法解除與申請人的勞動關(guān)系需向申請人支付賠償金

　　（1）請求裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟賠償金1500元

　　（2）請求裁決被申請人向申請人支付20____年6月27日至20____年9月23日雙倍工資（共16600元其中已支付工資3815元）因此需實際支付12785元

　　（3）以上二項合計14285元

　　事實與理由

　　申請人于20____年6月27日進入被訴人單位工作，任技術(shù)員一職至20____年9月23日在一個月試用期滿后沒有與我簽訂勞動合同，也沒有為我買社保，也沒有實現(xiàn)在試用期合格后補發(fā)1200元（應(yīng)聘時講好，因為我是有經(jīng)驗的技術(shù)員試用期合格后，取消試用期按3000元一個月發(fā)工資）。被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》38條第2項和46條第1項以及《勞動法》第44條第2項的規(guī)定，我于20____年10月19日以被申請人“末及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出支付我的工資和經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支持我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　________仲裁委員會

　　申請人(簽名)：

　　____年____月____日

仲裁申請書篇7

　　申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生

　　身份證號：

　　住住址：

　　通訊方式：

　　代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：XX

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　通訊方式：

　　被訴人：四川XX建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：XX

　　職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當(dāng)向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20xx年2月XX應(yīng)聘到四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認(rèn)定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人XX后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的'法律責(zé)任：

　依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

為了維護法律的尊嚴(yán)，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　成都市勞動仲裁委員會

　　申訴人：

　　20xx年7月26日

仲裁申請書篇8

　　勞動爭議仲裁申請書

　　申請人：鄧某，男，1967年9月生，籍貫：湖南，住址：XXXXX。聯(lián)系電話：XXXXXXX

　　被申請人：XXXX公司

　　地址：XXXXXXX，電話：XXXXX

　　法定代表人：XXXX

　　請求事項：

　　一、請求確認(rèn)申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元（1740元×2月）。

　　二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：

　　（一）其中工傷醫(yī)療補助金39886（14月×2849元）。

　　（二）傷殘就業(yè)補助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。

　　（三）傷殘補助金22620元（80元×21.75天×13月）。

　　（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月×1740元）。

　　（五）請求被申請人支付申請人工傷期間的護理費和住院伙食補助費，5750元。其中護理費80元×50＝4000元，伙食補助50元×0.7×50天＝1750元、

　　（六）交通費用20xx元。

　　（七）康復(fù)費用40000元。

　　事實和理由：

　　申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為XXXX新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。

　　發(fā)生爭議的事實：

　　20xx年11月4日15：00左右，申請人依照被申請人的工作安排與同

　　事XXX共同操作一臺機器，整理XXX新辦公樓地面殘渣，由于地面障礙物導(dǎo)致機器失控，將申請人右腳吸到機

　　器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應(yīng)的醫(yī)療，但否認(rèn)申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。

　　申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認(rèn)申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認(rèn)為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認(rèn)為勞動關(guān)系，目前判決已生效。

　　申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認(rèn)申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇。現(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第(一)項之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和XXX省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。

　　此致

　　XXXX勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年月日

仲裁申請書篇9

　　仲裁申請書

　　申請人：

　　住所：

　　法定代表人：

　　被申請人：

　　住所：21號

　　仲裁請求：

　　1、請求裁決終止雙方的業(yè)務(wù)合作行為，將申請人托管給被申請人的業(yè)務(wù)及資產(chǎn)交還給被申請人，由被申請人返還相應(yīng)的價值 1150萬元。

　　2、請求裁決被申請人賠償申請人可得利益損失450萬元。事實與理由：

　　語音、寬帶等電信業(yè)務(wù)為專營業(yè)務(wù)，以前一直是由中國電信專營，國家為打破壟斷，將被申請人從中國電信分離出來，與中國電信競爭市場；被申請人進入岳陽與中國電信競爭市場，需要投入大量資金敷設(shè)光釬電纜、建設(shè)機房等物理形式的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施，需要成熟的代理商發(fā)展終端客戶資源；而申請人作為岳陽市唯一的有線電視傳輸單位，手上握有全市所有的終端有線電視客戶資源，有成熟的電信設(shè)備、網(wǎng)線敷設(shè)技術(shù)力量，正是被申請人千方百計尋找的合作對象；雙方經(jīng)多次協(xié)商溝通，于20xx年6月簽訂《業(yè)務(wù)代理合作補充協(xié)議》，約定申請人代被申請人墊資建設(shè)用戶接入系統(tǒng)，代理被申請人開展語音業(yè)務(wù)，代被申請人建設(shè)匯聚設(shè)備、認(rèn)證設(shè)備、接入光纜和用戶網(wǎng)絡(luò)；約定雙方合作期限5年，自20xx年6月15日到20xx年6月15日，協(xié)議期滿前1個月，雙方協(xié)商繼續(xù)合作的條款和條件并另行簽訂協(xié)議；約定申請人收益包括業(yè)務(wù)代理費、墊資補償和網(wǎng)絡(luò)代維護費，其具體分成比例為，語音（含市話和長途），DIA（寬帶專線）以及其他業(yè)務(wù)，申請人為50%；數(shù)據(jù)（家庭上網(wǎng)），申請人為70%等。雙方簽訂協(xié)議后，申請人按照協(xié)議的約定，墊資13326250元，組織技術(shù)力量，將語音用戶接入系統(tǒng)和寬帶網(wǎng)絡(luò)接入系統(tǒng)等雙方協(xié)議約定的工程建設(shè)完畢并投入使用；在代理經(jīng)營業(yè)務(wù)期間，申請人利用自己的終端客戶資源，拓展市場，業(yè)務(wù)逐年長足發(fā)展，截止20xx年2月，申請人已發(fā)展用戶8129戶，業(yè)務(wù)收入成倍增長，申請人20xx年收入455449.7元，20xx年收入1083496元， 20xx年收入1726963元。

　　20xx年2月16日，被申請人與中國電信集團公司簽訂了停止競爭協(xié)議，其核心內(nèi)容是，非主導(dǎo)運營商在協(xié)議期內(nèi)，停止業(yè)務(wù)發(fā)展，不再增加新用戶；該協(xié)議的簽訂，導(dǎo)致申請人與被申請人的合作協(xié)議再也無法正常進行，被申請人的預(yù)期收益無法實現(xiàn)。20xx年3月19日，申請人向被申請人去函，要求終止雙方的合作協(xié)議，由被申請人償還申請人的投資成本。20xx年3月21日，雙方開會溝通決定，對申請人提出的資產(chǎn)購買方案，因雙方都是國有企業(yè)，有嚴(yán)格的要求和流程，決定由申請人拿出具體可操作方案，同時啟動資產(chǎn)和臺賬的清理等相關(guān)工作，以便雙方下一步的商討；至于網(wǎng)絡(luò)及業(yè)務(wù)的托管問題，由岳陽網(wǎng)通和申請人就其方案進行商討，共同推進該項工作的落實。20xx年4月，申請人與被申請人岳陽市分公司簽訂《通信業(yè)務(wù)及資產(chǎn)托管協(xié)議》，將合作業(yè)務(wù)及資產(chǎn)托管給被申請人岳陽市分公司。20xx年6月15日，申請人與被申請人的《業(yè)務(wù)代理合作補充協(xié)議》順延一年，順延至20xx年6月15日。20xx年12月23日，申請人委托湖南昌言律師事務(wù)所向被申請人出具律師函，要求被申請人就墊資的資金及形成的資產(chǎn)的后續(xù)運營進行商議。20xx年1月7日，被申請人回函，稱“此項工作正在處理之中”。自20xx年4月，申請人將業(yè)務(wù)及資產(chǎn)托管給被申請人后，一直托管到現(xiàn)在，被申請人也一直按照雙方的合作協(xié)議及托管協(xié)議的約定，支付相應(yīng)的分成收入，但分成收入逐年減少，20xx年1296282元，20xx年 1529271元，20xx年1422337元，20xx年860161.8元，申請人的分成收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補

　　申請人墊付的資金。

　　電信業(yè)務(wù)為專營業(yè)務(wù)，申請人不具有相應(yīng)的資質(zhì)條件；申請人墊資購買、敷設(shè)的電信設(shè)施、光纜等網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及發(fā)展的終端用戶資源等資產(chǎn)，在雙方合作期滿后，只能交還給被申請人，由被申請人返還相應(yīng)的價值；這不僅符合雙方協(xié)議約定，也是實現(xiàn)社會價值最大化及保證用戶、消費者的利益需要。

　　被申請人在與申請人合作期間，與中國電信集團公司簽訂停止競爭協(xié)議，申請人上千萬的墊資投入不能正常經(jīng)營，過萬線已架設(shè)的分配電纜因不能吸收新用戶被閑置，申請人預(yù)期收益不能實現(xiàn)，根據(jù)《合同法》第一百一十三條規(guī)定，被申請人應(yīng)賠償申請人預(yù)期可得利益損失，其預(yù)期可得利益損失包括兩個方面：一是20xx年2月至合作期滿期間，不能吸收新用戶導(dǎo)致的利潤損失；一是合作期滿后，申請人因不能吸收新用戶造成終端用戶減少，導(dǎo)致交還給被申請人終端用戶減少，被申請人返還價值相應(yīng)減少的損失。

　　現(xiàn)申請人依據(jù)雙方簽訂的《業(yè)務(wù)代理合作補充協(xié)議》第十一條，如發(fā)生爭議的一方可向岳陽仲裁委員會提出仲裁的約定，特申請貴會

　　予以仲裁。

　　此致

　　申請人：

仲裁申請書篇10

　　申請人：_______________________________________________________________

　　：_______________________________________________________________

　　住所：_________________________________________________________________

　　法定代表人：_____________職務(wù)：___________電話：_____________

　　委托代理人：__________________工作單位：____________________

　　性別：________________年齡：____________________

　　職務(wù)：________________電話：____________________

　　被申請人：___________________________________________________________

　　住所：_________________________________________________________________

　　法定代表人：_____________職務(wù)：______________電話：________________

　　委托代理人：_________________工作單位：____________________________

　　性別：______________年齡：_____________________

　　職務(wù)：______________電話：_____________________

　　仲裁請求：

　　(1)裁決被申請人因其違約行為向申請人支付貨款_________元和經(jīng)濟損失__________元；

　　(2)仲裁費用由被申請人負(fù)擔(dān)。

　　事實與理由：

　　(事實經(jīng)過)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

　　(要求被申請人承擔(dān)責(zé)任的理由)

　　此致

　　_________仲裁委員會

　　申請人：_________

　　(蓋章)

　　________年____月____日

　　附：1．______________

　　2．______________

　　法定代表人身份證明書

　　同志，在我單位任職務(wù)，是我單位法定代表人，特此證明。

　　單位全稱(蓋章)

　　年月日