工傷仲裁申請書范本（精選10篇）
當工作以外造成工傷要進行仲裁時，仲裁申請書怎么寫?下面是小編給大家整理收集的工傷仲裁申請書范本，供大家閱讀與參考。
工傷仲裁申請書 1
申請人：xx
性別：男
年齡：37歲
身份證號碼：43xxxxxxxxxx41
民族：漢
家庭住址：瀏陽市xx縣
通信地址：瀏陽市xx縣
聯系電話：152xx199827
被申請人：瀏陽市xx機械設備制造有限公司
性質：股份制
單位地址：瀏陽市xx319號
法定代表人：肖xx
聯系電話：139xxxxxxxx598xx
公司負責人：肖xx 總經理
電話：159xx123435
xx 經理 電話：139xx497528
辦公地點：瀏陽市xx路32號
證明人：唐xx
電話：187xx007051
住址：瀏陽市xx鎮
職務：施工工地帶班員
申請事項
1、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護理(共53天×150元)費用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請被申請人支付胡繼榮因工傷事故營養補助費叁仟元(￥：3000.00元)。
申請被申請人合計支付胡繼榮因工傷事故總費用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人xx，現年37歲，男，漢族，職業電焊工。住本市xx村。于20xx年4月受聘于瀏陽市xx設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛xx鞭炮煙花總廠和醴陵xx與大瑤xx分廠，以及xx煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準180元/天，吃住由金和負責。
20xx年11月7日上午9時左右，本人在金剛xx鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐瀏陽市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療23天。于(注：住院治療費用共21303.59元，已由金和公司支付)。于20xx年11月30日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
20xx年 6 月25日
工傷仲裁申請書 2
申請人：楊x，男，漢族，1xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：32070319810202xxxx，住連云區宿城鄉寶山村寶山組x號，
被申請人：連云港寧海xx建材有限公司，住連云港市宋跳工業區振興路x號 。
法定代表人：徐xx。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動終止日的社會保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發工資、二次手術等費用共計338187元。
事實與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒按法律規定為申請人辦理社會保險事宜，20xx年4月10日中午時分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車往開發區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車撞到，并經交通巡邏支隊開發區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動能力鑒定委員會作出連勞鑒通【20xx】578號勞動能力鑒定結論通知書，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒有為申請人辦理社會保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關保險待遇，為此申請人找被申請人多次協商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒有得到被申請人一點應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的.合法權益，依據我國法律的相關規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
xx市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：楊x
20xx年 9月 12日
工傷仲裁申請書 3
申請人：謝xx，男，漢族，1963年9月21日出生，貴州省桐梓縣人。住貴州省桐梓縣xx鎮人民政府旁。聯系電話：18786345xx9,13595203002
被申請人：貴州省金沙縣xx水泥廠。住所地：貴州省金沙縣小河村。
法定代表人：王開x，該廠負責人。電話：1388577xxx8
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系，并由被申請人自用工之日起，至實際解除勞動關系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動關系經濟補償金7500元(2.5個月)；
2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的`部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按貴州省服務行業工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長12個月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費120000元；解除勞動關系一次性長期待遇(二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實及理由：
申請人謝仕x系被申請人金沙縣xx水泥廠的燒窯工人，雙方未簽訂書面勞動合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。20xx年2月8日上午9時許，申請人謝仕x被臨時安排到金沙縣x心水泥廠負責水泥煅燒工作，當晚21時許，謝仕x在檢查窯內水泥原料煅燒時，發生噴窯事故，造成謝仕x被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學院附屬醫院經過為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%；2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。謝仕x出院后，經申請事實勞動關系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會保障局于20xx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動行政部門的工傷認定結論。20xx年7月30日，申請人之傷經遵義醫學院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬元。20xx年9月14日，經畢節市勞動能力鑒定委員會鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，貴州省勞動和社會保障廳，省經濟貿易委員會，省總工會黔勞社廳發(20xx)21號《關于大力推進農民工參加工傷保險的意見》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。
此呈
xx縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年5月12日
工傷仲裁申請書 4
申請人：李xx，男，xx年xx月xx日出生，漢族，現住址：xx市鐵西區 。
被申請人：xxx有限公司。
住所地：
法定代表人：孫xx。
申請事項
1.請求人民法院依法撤銷沈陽xx委員會于 20xx年12月27日作出的(xx)沈xx字第 號xx裁決。
2.本案訴訟費由被申請人承擔。
事實和理由
被申請人依據申請人與其簽訂的《網吧游戲數據更新還原系統技術開發合同》于 20年5月5日向沈陽xx委員會申請xx，請求裁定李xx與申請人履行合同，并給付剩余開發費12.1萬元；由張X與申請人賠償其違約金3.9萬元；由張X與申請人對以上請求承擔連帶賠償責任；由張X與申請人承擔xx費用。沈陽xx委員會在xx此案過程中，存在諸多違反法定程序情況，具體表現如下：
1.未盡審查義務，依據偽造的'授權委托書即準盧x作為申請人的代理人(特別授權)參與xx；
2.未在xx規則規定的期限內將xx申請書副本和xx規則、xx員名冊送達申請人(xx被申請人)；
員的選定違反xx規則，剝奪申請人有關xx中選任xx員的權利；
庭組成后，xx委員會未按xx法規定將xx庭的組成情況書面通知申請人；
委員會未按規定通知申請人開庭，未告知申請人相關xx權利，剝奪申請人在xx中的提出反請求、舉證、辯論等權利。
申請人認為沈陽xx委員會嚴重違反法定程序作出(xxx)沈xx字第 號xx裁決，根據我國xx法第五十八條第(三)項規定，應當依法撤銷，請人民法院作出公正裁決。
此致
xx市中級人民法院
申請人：xxx
20xx年5月12日
工傷仲裁申請書 5
申請人：王xx，男，漢族，1986年12月6日出生，住址四川省雙流縣金橋鎮昆山村2組。聯系電話轉王xx。
被申請人：xx市某建材公司。
法定代表人：李偉。
請求事項：
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元，停工留薪期工資21600.00元，一次性傷殘補助金21600.00元，醫療補助金和傷殘就業補助金43953.00元，總計90153.00元。
事實與理由：
20xx年3月，被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王xx。年5月12日下午，申請人王xx在處理輸送帶故障時，不慎右手伸入輸送帶受傷。經四川大學華西醫院診斷：
1、右中指離斷傷；
2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。
申請人王xx申請工傷認定，年11月30日，巴中市勞動和社會保障局認定申請人王xx為工傷【見巴市勞社認263號】。年11月5日，巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘，無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事，而被申請人拒絕支付相應費用。現根據《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
（一）從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為12個月的本人工資，
（二）勞動合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動合同的，由用人單位支付一次性工傷醫療補助金和傷殘就業補助金。具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
因此，被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據川府發42號第8條第2款規定，被申請人所在工傷保險統籌地巴中市年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫療補助金和傷殘就業補助金為43953.00元。
同時，被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用。現申請人根據《工傷保險條例》第29、31、35條，四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的`實施意見第8條第2款之規定，依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第27條規定，特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書 6
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹鎮李堡村。
被申請人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月；
2、一次性就業補助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的'傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年5月12日
工傷仲裁申請書 7
申 請 人：
保 男
漢族
生于 年 月 日 系
現住
身份證號：
電話：
被申請人：
住所地：
法定代表人：
電話：1389982
申請事項：
1、 依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫療費用 元；
2、 依法裁決被申請人支付申請人護理費共計344 元(前 期住院護理費29天x8 元/天=232 元+后期護理費14 天x8 元/天=112 元)；
3、 依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資 3 元/月x12個月=36 元；
4、 依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費3 元/ 天x43天x2人=258 元，及營養補助費3 元天x43天 =129 元；
5、 依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助 金、一次性傷殘就業補助金18個月x3 元/月=54 元，一次性傷殘補助金9個月x3 元/月； 以上五項合計：12631 元。
事實與理由：
20xx年8月4日早上8點3 分左右，申請人在中央糧食儲備庫 直屬庫推移履帶運輸機旁工作時，不慎被腳下的'糧食滑到，被行進過程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長孫 送至 醫院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2 12年9月3日，住進 縣人民法院進行后期治療，其醫療費用9 元。2 13年5月7日，經 區勞動能力鑒定委員會鑒定，鑒定為九級傷殘。
綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權益不受侵害，申請人依據《勞動法》、《勞動合同法》及其相關法律規定，特向貴委員會提起勞動仲裁，望貴仲裁委員會依法公正裁決。
此致
xx縣勞動爭議仲裁委員會
申請人：
20xx年6月13日
工傷仲裁申請書 8
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，xxx所長駕駛晉、HW6699轎車帶領xxx、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成xxx死亡;xxx、徐世峰受重傷。事故發生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止。現經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年12月25日
工傷仲裁申請書 9
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人xx級傷殘賠償金xx元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性xxx級傷殘補助金xxx元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費xxx元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業補助金xx元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金xxx元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費xxxx元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費xx元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費xxx元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第xx瞳孔晶體校正手術費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計xxx元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費xxx元；
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實與理由：
xxx年xxx月xx日xxx分左右，員工xx在xx工作時，不慎xxxxx當天送入xxxx醫院進行救治，20xx年xx月xx日辦理了，共住院xx天。出院診斷為：xxxxxx。20xx年xx月xx日xxxx人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。20xx年xx月xx日xxxx勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別xxxx。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協議，為維護申請人的正當權益特向xx勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的`請求。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人（簽名）：xxxx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書 10
申請人：xxx，男，48歲，住xxxx地。
委托代理人：xxx，xxxx律師事務所律師。
被申請人：xxxxxx建筑工程有限公司。
法定代表人：xxxxxx，公司經理。
公司地址：xxxxxx。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：
被申請人于20xx年xx月xx日承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自20xx年xx月xx日開始為被申請人施工，20xx年xx月xx日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年xx月xx日向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。
從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
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