有關仲裁申請書合集9篇
隨著社會在進步，很多事項都需要使用申請書，申請書可以使我們的愿望得到合理表達。我們該怎么寫申請書呢？下面是小編為大家收集的仲裁申請書9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
仲裁申請書 篇1
姓 名：
編 號：
南 京 仲 裁 委 員 會
Nanjing Arbitration Commission
申請人基本信息
擔任仲裁員資格
聯 絡 方 式
注：此欄信息是我們與您溝通的渠道，非常重要，如有變更，請及時與本會聯系，以
便辦案秘書能盡快與您溝通。
學 習 簡 歷（附最高學歷證明）
主要工作經歷
此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址： 南京市華僑路26-7號4層
南京仲裁委員會 <收> 郵政編碼：210029
表中信息如有更改，或有關建議及事項，請及時與我們聯系： 聯系電話：
仲裁申請書 篇2
申請人：_______________
被申請人：_______________
法定代表人：____________
申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人________年____月至________年____月期間的加班工資______元。
2、依法裁決被申請人支付申請人________年____月份工資960元。
3、依法裁決被申請人自________年____月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補足申請人________年____月至________年____月期間最低工資差額部分______元。
5、依法裁決被申請人返還________年____月至________年____月期間的依法應由被申請人繳納的社會保險費______元。
6、依法裁決被申請人為申請人補交________年____月至________年____月期間以及________年____月至________年____月期間的社會保險。
事實與理由：
________年____月，申請人進入被申請人處從事機械加工工作，自________年____月被申請人才為申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔全部保險費用的一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標準。________年____月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應的生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關規定。綜上所述，為了依法維護申請人的合法權益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。
此致市勞動爭議仲裁委員會
仲裁申請書 篇3
申請人：
性別：
出生： 年 月 日
民族：
戶籍所在地(或外國人注明國籍)：
現住址：
聯系電話：
確認有效的通訊地址： 郵政編碼：
被申請人：
法定代表人(主要負責人)：(姓名)
職務：
住所：
聯系電話：
第三人：
法定代表人(主要負責人)：(姓名) 職務：
住所：
聯系電話：
仲裁請求：
事實和理由：
此致
九江市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1．《仲裁申請書》副本 份；
2．證據清單及有關證據材料 份。
申請人：
二○ 年 月 日
仲裁申請書的注意事項
（1）申請人姓名、職業、住址、工作單位和身份證號碼；被訴人名稱、地址，如被訴人是用人單位，應寫明法定代表人姓名、職務，同時要注意到北京市勞動爭議仲裁委員會申請仲裁的案件，要寫明企業的性質，如是合資還是外商獨資。
�。�2）仲裁請求及所依據的事實和理由。這是文書的重點部分。首先應當一一列出要求對方承擔的法律責任，比如要求支付拖欠工資、支付加班費用等。其次要針對請求部分寫清事實和理由，主要寫明入職時間，工資支付情況，是否簽訂勞動合同及爭議產生的過程，并重點寫明當事人之間權益爭議的具體內容和焦點，寫清要求被訴人應當承擔的法律責任。最后要根據事實寫清法律依據，根據法律規定分清是非，明確責任，論證所提要求的正確性、合法性。
�。�3）申請人本人署名或蓋章，寫明申請日期。
提醒書寫時要注意的問題：
（1）申請仲裁的案件必須是勞動爭議案件（勞務爭議不受理），而且要符合勞動爭議仲裁委員會的受理范圍。
（2）必須在法定申請時效期間（勞動爭議發生之日起一年內）向仲裁委員會提交書面申請書，并按照被申訴人數提交副本。
�。�3）如果申請的勞動爭議屬集體勞動爭議，當事人應推舉代表參加仲裁，申請仲裁時應提交全體爭議當事人簽名的授權委托書。
�。�4）可以委托律師等專業人員作為案件代理人，代理立案，參加仲裁。
�。�5）在立案時要有相關的證據材料并在指定的時限內交付仲裁委。
仲裁申請書 篇4
姓 名：
編 號：
提示
仲裁員是由仲裁委員會依法聘任并根據當事人的仲裁協議，在法律和仲裁規則許可的范圍內，以專業知識和判斷力為當事人仲裁合同和其他財產權益糾紛的專業人員。
如果您：符合仲裁員任職條件
愿意投入時間和精力 能夠公正高效參與仲裁 接受本會對仲裁員的要求
那么請您真實地填寫此申請表，并按表中要求附上有關證明復印件。您的信息將會被錄入深
圳仲裁委員會仲裁員人才儲備庫，并在適當的時間提交仲裁員資格審查委員會和委員會全體會議審議。一經通過，您的名字即載入《深圳仲裁委員會仲裁員名冊》中，以供當事人選擇或本會主任指定。
仲裁工作是神圣的，我們期望并相信，因您的加入會給深圳仲裁委員會帶來新的聲譽和發展！
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此表填妥后請郵寄或遞交到下述地址：
深圳市筍崗東路1X
深圳仲裁委員會 發展處郵政編碼：XX
表中信息如有更改，或有關建議及事項，請及時與我們聯系：聯系電話：XX 傳真：XX
申請人基本信息
聯 絡 方 式
注：此欄信息是我們與您溝通的渠道，非常重要，如有變更，請及時與發展處聯系，以便辦
案秘書能盡快與您溝通。
擔任仲裁員資格
學 習 簡 歷（附最高學歷證明）
主要工作經歷
仲裁申請書 篇5
反申請人： 出生： 性別： 民族：
戶籍地址：
常住地址：
公民身份證號： 聯系電話：
確認有效的送達地址： 郵政編碼：
被反申請人：
組織機構代碼：
法定代表人/負責人： 職務：
住所：
聯系電話：
第三人：
組織機構代碼：
法定代表人/負責人： 職務：
住所：
聯系電話：
仲裁請求：
1、
2、
3、
4、
事實和理由：
此致
***勞動爭議仲裁委員會
附：仲裁反申請書副本 份；
反申請人：
二○ 年 月 日
注：
1、本反申請書適用勞動者提起勞動爭議仲裁反申請，用鋼筆或其它炭素水筆書寫。
2、仲裁反申請書具有明確的仲裁請求。
3、仲裁反申請書事實理由部分應寫勞動關系的建立過程（包含勞動合同簽訂情況等與爭議相關事項）以及勞動爭議發生相關事實情節、申請請求的法律依據。
4、反申請書副本份數應按被反申請人的人數提交。
5、反申請人提供的送達地址如有變更應及時告知仲裁委，否則仲裁委按原送達地址送達仲裁文書視為已送達。
仲裁申請書 篇6
申請人：××，女，漢族，出生年月日，住址 被申請人：×××公司 地址：××
法定代表人：××，電話：×××
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計18000元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計xxxx0元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元( xxxx年1月至今)
事實與理由：
申請人于xxxx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作， 現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為, 根據勞動合同法及相關法律規定,用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產生了高額的滯納金, 同時, 根據勞動合同法的規定,未簽定勞動合同的,用人單位應向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
×××勞動爭議仲裁委員會
申請人：
仲裁申請書 篇7
申請人：上海某某有限公司
住所：上海市
聯系地址：上海市
法定代表人：** 職務：公司總經理
委托代理人：謝彥杰女1983年6月14日出生
被申請人：上海某某有限公司
住所：上海市
聯系地址：上海市
負責人：**職務：執行董事
申請撤銷事項：申請人不服上海仲裁委員會(20xx)滬仲案字第****號裁決書，申請貴院依法撤銷該仲裁裁決以下內容：
1、撤銷由被申請人向申請人支付延期付款的違約金人民幣9，311.54元的裁決;
2、撤銷由申請人承擔仲裁費人民幣5277元的裁決。
3、另外，請求判決由被申請人承擔本案的訴訟費等費用。
事實與理由：
(一)仲裁庭故意歪曲、掩蓋事實，枉法裁判。
1、對于仲裁書認定的“雙方當事人簽訂的《服務協議》及《補充協議》是申請人向被申請人提供專線寬帶網絡接入、升速、使用及維護等有償服務的協議，協議收取的費用并不能等同于電信資費。”因此不能適用《中華人民共和國電信條例》(以下簡稱《電信條例》)的規定。申請人認為是一種故意歪曲事實的行為。
申請人擁有上海通信管理局頒發的電信業務經營許可證，是合法的電信業務經營者，而被申請人作為電信用戶，與我司簽訂的《商業客戶光纖專線(升級)服務協議》及《補充協議》中約定申請人向被申請人提供專線寬帶網絡接入、升速、使用及維護等有償服務。根據《中華人民共和國電信條例》所附：電信業務分類目錄第一項“基礎電信業務……(六)網絡承載、接入及網絡外包等業務”可以認定上述服務屬于電信業務的范圍，因此雙方的行為當然適用國家行政法規《中華人民共和國電信條例》規范要求。
2、仲裁書認為“申請人無證據證明其因被申請人的緣故，導致其承擔電信資費違約金的損失�！边@種說法沒有根據。
因為約定違約金的性質是當事人為保證合同履行而事先對承擔責任的一種約定，其不同于補償金，違約金同時具有補償性和懲罰性。也就是說只要一方違約，另一方就是沒有損失，違約方也要按約定支付違約金。因此被申請人承擔違約金的前提其延遲履行的違約行為，而不要求我守約方有怎樣的實際損失，我方無需主動提供此類證明。
3、關于違約金是否過高的舉證責任的承擔上，被申請人只是提出調整違約金的請求，但并未提供相應的證據。而仲裁卻支持了其請求，這種做法是不遵照舉證規則的體現，屬于明顯的枉法裁判!
根據最高人民法院發布《關于當前形勢下審理民商事合同糾紛案件若干問題的指導意見》第8條規定：“違約方對于違約金約定過高的主張承擔舉證責任，非違約方主張違約金約定合理的，亦應提供相應的證據”。《上海市高院關于商事審判中規范違約金調整問題的意見》(滬高法民二【20xx】13號)第六條規定：“當事人主張約定的違約金過高的，應當提供違約金約定缺乏公平性的相應證據�！边@些均是對于主張調整違約金一方當事人的舉證責任要求。按照“誰主張誰舉證”的民事訴訟原則，既然違約方提出合同約定的違約金過分高于造成的損失，則應當由其承擔起對違約損失的證明責任，也就是說，被申請人提出證據證明違約所造成的實際損失是多少，并與約定的違約金數額進行比較，從而才能證明其請求是否符合《合同法》第一百一十四條第二款的規定。
4、仲裁認為當事人雙方在服務協議中約定的每日加收3‰違約金屬于過高，是不遵照法律法規及合同法基本精神的錯誤認定。
因為按照“每日加收3‰的違約金”具有法定性和約定性，也是違約金懲罰性功能的體現。
(1)行政法規規定
根據《電信條例》第35條的規定，“電信用戶應當按照約定的時間和方式，及時、足額地向電信業務經營者交納電信費用;電信用戶逾期不交納電信費用的，電信業務經營者有權要求補交電信費用，并可以按照所欠費用每日加收3‰的違約金�！笨梢钥闯鲭娦胚`約金具有法定性，不同于一般的'債務，是電信法規對電信用戶違約而采取的法定措施。這種約定實際上也是遵照行政法規的合法行為，是應當受法律保護的。
(2)合同法基本原則
這種行為不僅是遵照《電信條例》的表現，同時也是遵守合同法的基本原則——合同自由原則。該法第四條規定:“當事人依法享有自愿訂立合同的權利，任何單位和個人不得非法干涉�！焙贤杂傻那疤崾钱斒氯嗣袷滦袨榈摹耙馑甲灾巍薄＜s定違約金是在經過當事人雙方反復磋商后簽訂的，雙方法律地位平等并無脅迫等不正當競爭情形，是真實意志的體現。
因此是在完全自由的前提下，當事人自愿對自己的權益在法律范圍內進行處分，其他人不宜輕易干涉，更不能隨意宣告當事人的約定無效。只有這樣，才能使違約金制度與變化著的市場環境相適應，并且更好地體現合同法的“意思自治”原則，最終實現合同法鼓勵交易的目的。
市場主體在平等協商的基礎上，享有對自身權益進行自由處分的權利，因此在法律范圍內及不違背社會道德的基礎上，對當事人之間利益關系作出符合自己意愿的安排時，就應當得到社會的尊重，任何人不能橫加干涉。市場機制也正是通過這種方式才能真正發揮實現資源配置的作用的。
(3)從違約金的性質來說，約定違約金不同于補償金等，其具有懲罰性。
被申請人自愿與申請人簽訂過高的違約滯納金，從公平的角度來說，申請人就是因為被申請人敢于簽訂這樣高的違約滯納金才放心為被申請人以“后付費式”提供電信服務，這也類似于一種保證合同履行的擔保。
根據《合同法》第114條第三款規定：“當事人就遲延履行約定違約金的，違約方支付違約金后，還應當履行債務”，由于支付違約金還應履行債務，表明違約金是專為對遲延履行行為予以懲罰而設定的。這就說明包括本案在內的延遲履行違約金具有懲罰性的特點。且，《最高人民法院關于當前形勢下審理民商事合同糾紛案件若干問題的指導意見》第六條也重申了堅持違約金以補償性為主、以懲罰性為輔的性質。
本案爭議的發生是被申請人延遲履行合同，經多次催告數月之久后才支付拖欠款項，但仍不支付違約金。顯然帶有明顯的主觀惡意，嚴重違反誠實信用原則。對被申請人的這種行為，讓其承擔較高的違約金以示懲處，對于守約方才是公平的，鼓勵交易、維護正常的市場秩序，同時也才能達到《合同法》第一條維護社會經濟秩序，促進社會主義現代化建設的立法目的。
5、即便是認定違約金3‰過高，也應當酌情予以適當減少，而不是完全排斥約定違約金的存在。然而仲裁庭參照中國人民銀行貸款罰息的計算原則，將違約金調整為按欠款額的日萬分之五計算違約金。這種做法屬于適用法律錯誤，屬于典型的枉法裁判。
《最高人民法院關于逾期付款違約金應當按照何種標準計算問題的批復》(法釋[1999]8號《批復》)和法釋[20xx]34號《最高人民法院關于修改〈最高人民法院關于逾期付款違約金應當按照何種標準計算問題的批復〉的批復》(法釋[20xx]34號《批復》)的規定中，“可以參照中國人民銀行規定的金融機構計收逾期貸款利息的標準計算逾期付款違約金”，但其前提適用條件是：“合同當事人沒有約定逾期付款違約金標準的”，也就是說仲裁庭無視合同當事人之間關于違約金的約定而直接適用該批復，這種做法的邏輯思路就是“違約金約定過高就等于沒有約定違約金”，這一事實結論顯然屬于邏輯錯誤。這種做法與未約定違約金支付方式有何異同?這實質上是完全拋開了當事人雙方的事先約定，把違約金等同于補償金，無從體現違約金的懲罰功能。這種做法過多的干涉了民事行為當事人的意思自治，沒有尊重當事人的合同自由的權利。
因此，由于法釋[1999]8號《批復》和法釋[20xx]34號《批復》的規定是針對沒有約定違約金的情形而制定的，本案不能以該兩《批復》規定的相關標準為適當減少的標準。仲裁庭的做法應當予以撤銷。
(二)申請人對本案認為
�、佟懊咳占邮�3‰的違約金”具有法定性和約定性，并且符合違約金本身具有的懲罰性功能。合理性(根據上述第4點的闡述)
對于《合同法》第114條第二款對違約金進行調整的前提條件是“約定的違約金過分高于造成的損失”。按通常方式理解為：只要違約金不是過分的高于前述損失的，國家就應該保護;而且法院對于過分高于造成損失的違約金可以根據當事人的請求予以適當減少。何為過分，按常理判斷，合法的、適當的、符合習俗慣例的均不叫過分。
電信業務與電力業務同屬于后付費式的服務類型，《電力供應與使用條例》第三十九條規定：“逾期未交電費的，供電企業可以從逾期之日起每日按照電費總和的千分之一至千分之三加收違約金”這是國家以行政法規的方式肯定了供電合同中的用電方逾期不交電費違約金的標準，而供電合同同樣是《合同法》中有名合同之一，其每日千分之一至千分之三的違約金標準也受到了國家行政法規的保護，而此標準被全中國約3—4億戶家庭接受，說明每日千分之三的遲延履行違約金標準是適當并且合法的。而且每日千分之三的遲延履行違約金標準還廣泛存在于供氣合同、供水合同及電信、移動、聯通通訊合同和網絡服務合同中，均被全中國十三億人民接受，說明這不僅已經形成了習俗慣例，還被相關部門規章及行政法規予以保護，屬于合法，不為過分，而屬適當。
�、谕艘徊街v，如果“每日加收3‰的違約金”屬于違約金約定較高的情形需要進行調整，也應參照國家對約定違約金方面的相關規定和社會公眾接受所形成的慣例、事實以及社會平均利潤和非違約方追討本金所需律師代理費、差旅費等損失。
根據《最高人民法院關于適用《中華人民共和國合同法》若干問題的解釋(二)》(以下簡稱《合同法解釋(二)》)第二十九條的規定：“當事人約定的違約金超過造成損失的百分之三十的，一般可以認定為合同法第一百一十四條第二款規定的‘過分高于造成的損失’�！币簿褪钦f，即便是按照該解釋，認定違約金過高，那么也是以承認約定違約金存在為前提，予以適當調整。
大家都知道的是，逾期付款造成的損失為：”資金占用所得社會平均利潤、貸款利息、追討本金所需律師代理費、差旅費等等”，所以說實際損失不僅僅包括直接損失，還有間接損失即預期可得利益，范圍包括為準備履行合同義務而支出的費用損失;價值損失;利潤損失等等，否則有失公平。所以要求違約方補償的損失就絕對不僅僅是銀行同類貸款利息的喪失。
由于本案還具有一定的特殊性：電信服務的特點是一旦電信用戶違約，作為守約方的電信業務經營者，其實際損失往往是不易計算的。
如果對每日加收3‰的違約金屬于約定過高的情形而因此予以適當調整的話，我方主張適用《上海市高院關于商事審判中規范違約金調整問題的意見》(滬高法民二【20xx】13號)第九條的規定：“守約方的實際損失無法確定的，法院認定違約金過高進行調整時，根據公平原則和誠實信用原則，在綜合考量違約方的惡意程度、當事人締約地位強弱等因素的基礎上，可以參考不超過銀行同類貸款利率四倍的標準進行相應調整。”
總之，根據《仲裁法》第五十八條“當事人提出證據證明裁決有下列情形之一的，可以向仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決：……(六)仲裁員在仲裁該案時有索賄，徇私舞弊，枉法裁決行為的。”
因此，上海仲裁委員會作出的(20xx)滬仲案字第****號仲裁裁決書應當由貴院予以撤銷。
此致
敬禮
xxxxx人民法院
申請人：
20xx年月日
仲裁申請書 篇8
申請人焦XX，女，1970年6月20日出生，漢族，現住海南省海口市海德路5號
被申請人核工業第七研究設計院。地址：太原市小店區并州南路西一巷五號。
法定代表人劉XX院長。
仲裁請求：
1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系（養老保險、醫療保險、失業保險等）手續至海口市某建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由：
申請人原系被申請人員工，1993年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。20xx年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發期，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案�，F申請人已在�？谑心辰ㄖO計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉手續。根據《勞動法》及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會保險關系的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會保險關系手續至海口市建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。
此致
太原市小店區勞動仲裁委員會
申請人：焦XX
二00七年七月十九日
仲裁申請書 篇9
申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務（崗位）：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
被申請人：姓名（或用人單位名稱） 性別：
地址： 職務（崗位）：
法定代表人： 職務：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）產生爭議，申請調解，
調解請求：
事實與理由：
為此，向×××勞動爭議調解委員會申請調解，請依法調解。
申請人：（簽名或蓋章）
年 月日
說明
上述勞動爭議調解申請書是當事人向勞動爭議調解委員會提出申請調解填寫的文書格式。企業調解委員會進行調解應經過如下程序：
�。�1）申請。勞動爭議發生后，當事人一方或雙方愿意調解的，可以向調解委員會申請調解，并填寫《勞動爭議調解申請書》。
�。�2）受理。調解委員會接到調解申請后，應征詢對方當事人的意見，對方當事人不愿調解的，應作好記錄，在3日內以書面形式通知申請人；對方當事人表示愿意調解的，調解委員會應在4日內進行審查，并作出受理或不受理的決定。作出受理決定的，應以口頭或書面形式通知雙方當事人，辦-理受案手續；作出不受理決定的，應向當事人說明理由，并告知應向何部門申訴，
對調解委員會無法決定是否受理的案件，可由調解委員會主任決定是否受理。
（3）調解。調解委員會受理調解后，應當按下列程序進行調解：
�、偌皶r指派調解委員對爭議事項進行全面調查核實，調查應作筆錄，并由調查人簽名或蓋章；
�、谡{解委員會主任主持召開有爭議雙方當事人參加的調解會議，有關單位和個人可以參加調解會議協助調解；簡單的爭議，可由調解委員會指定l－2名調解委員進行調解；
③調解委員會應聽取雙方當事人對爭議事實和理由的陳述，在查明事實、分清是非的基礎上，依照有關勞動法律、法規，以及依照法律、法規制定的企業規章和勞動合同，公正調解；
�、芙浾{解達成協議的，制作調解協議書，雙方當事人應自覺履行。協議書應寫明爭議雙方當事人的姓名（法定代表人）、職務、爭議事項、調解結果及其他應當說明的事項，由調解委員會主任（簡單爭議由調解委員）以及雙方當事人簽名或蓋章，并加蓋調解委員會印章，調解協議書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）；
⑤調解不成的，應作記錄，并在調解意見書上說明情況，由調解委員會主任簽名、蓋章，并加蓋調解委員會印章；調解意見書一式三份（爭議雙方當事人、調解委員會各1份）。
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