工傷仲裁協議書

時間：2024-08-16 04:42:43 仲裁協議書我要投稿

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工傷仲裁協議書7篇

　　在社會一步步向前發展的今天，男女老少都可能需要用到協議，協議具有法律效力，確立某種法律關系。我們該怎么擬定協議呢？以下是小編整理的工傷仲裁協議書，僅供參考，歡迎大家閱讀。

工傷仲裁協議書7篇

工傷仲裁協議書1

　　申請人：________，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省____縣________公司。

　　用工性質：聘任制。

　　住址：山西省____縣____鎮____村。

　　被申請人：山西省________公司

　　地址：山西省________縣

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月；

　　2、一次性就業補助金3000元×9月；

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實與理由：

　　20xx年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經榆次市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的'工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求！

　　此致

　　________縣勞動仲裁委員會

　　申請人（簽名）：________

　　________年________月________日

　　附件：

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份

　　4、醫療證實材料及相關醫藥材料。

工傷仲裁協議書2

　　甲方:____________乙方:____________

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經自愿、平等協商一致，簽訂本協議，并嚴格按照本協議書條款執行:

　　1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2-5指毀損傷)。工傷賠償協議書范本。后甲方及時送往深圳市__________人民醫院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫療費)。現已愈合出院。

　　2、現乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經協商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業補助金、工傷期間工資、護理費、經濟補償等各項費用)共計人民幣貳拾萬元整(現金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的`一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。

　　3、甲方應在簽訂本協議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。

　　4、本協議自簽訂時生效。

　　甲方(簽字):____________乙方(簽字按手模):____________

　　______年______月______日______年______月______日

　　附:乙方身份證復印件

工傷仲裁協議書3

　　申請人：_________（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

　　被申請人：_______（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業、單位或住址，法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務）

　　糾紛簡要情況：___年___月___日晚___時左右，申請人_______在被申請人_______開辦的_______拉絲廠工作時，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計_______余元。哈______拒絕為其支付醫療費用。_______在多次于其交涉未果的.情況下，向本調委會提出申請，要求對此事進行調解。

　　經調解，自愿達成如下協議：

　　1、由_______承擔所有的醫療費用_________元；

　　2、_______與_______即日起終止勞動關系及工傷保險關系。

　　履行協議的方式、地點、期限：

　　1、本協議簽定之時，由_______一次性支付_______現金_______元；

　　2、在_______年___月___日前，由_______為_______付清所有的醫療費用。

　　本協議一式三份，當事人、人民調解委員會各持一份。

　　當事人（簽名）________

　　調解員（簽名）________

　　_______年____月_____日

工傷仲裁協議書4

　　甲方(單位)：_____地址：法定代表人：

　　乙方(工人)：_____身份證號：_____家庭住址：__________

　　乙方于_________年_________月_________日發生傷害事故，經治療后復查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計______元(大寫：________人民幣)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

　　2、經甲乙雙方協商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱"一次性補助金")，合計人民幣____元(大寫：________)。

　　3、本協議簽訂后__日內，甲方通過銀行卡匯款向乙方支付人民幣合計_______元(大寫_____：)，乙方賬戶號：________

　　4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　5、甲乙雙方簽署本協議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

　　6、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的'3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

　　7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　8、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　9、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　10、本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　11、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

　　甲方簽章：__________乙方簽字：__________

　　時間：__________時間：__________

　　見證人：__________

　　附：乙方身份證復印件

工傷仲裁協議書5

　　甲方：__________

　　乙方：__________，性別__________，__________歲，生于__________，住址：__________身份證號碼：__________

　　經人介紹，__________年__________月中旬，乙方在甲方承包工地干活，從事雜活順便給工人做飯。__________月__________日上午__________時，乙方在工地北面馬路上干活時，頭頂上方的防護棚架子倒塌他不幸被砸中，腿受力導致腿骨折、韌帶斷裂，后乙方被送往小店人民醫院，經醫院診斷為：左側腓骨中下1/3閉合性骨折、左側下脛腓聯合分離，又轉到中鐵十七局集團中心醫院行左腓骨切開復位內固定術，現病情基本穩定，生活起居能夠自理，醫生建議回家修養。

　　雙方依照相關法律法規之規定，遵照平等自愿、誠實信用、協商一致的原則，就乙方在干活時遭受意外傷害有關事宜達成協議如下，并承諾共同遵守：

　　一、雙方就乙方在干活時遭受意外傷害事實無異議。雙方均同意依照國家相關賠償標準的`法律規定進行賠償。

　　二、甲、乙雙方同意一次性解決該意外傷害賠償事宜。甲方同意賠償乙方醫藥費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金等共計60000元(陸萬元整);

　　三、支付方式：于雙方簽訂本協議之時，甲方支付乙方現金60000元(陸萬元整);

　　四、甲方履行完畢給付義務后，乙方不得再以任何理由要求甲方承擔任何賠償或補償責任或者就該事宜進行舉報、上訪、提起仲裁或者訴訟;

　　五、本協議一式二份，甲乙雙方各執一份。

　　六、本協議經甲乙雙方及見證人簽字或者蓋章后即生效。

　　甲方(簽字)：__________乙方(簽字)：__________

　　__________年__________月__________日__________年__________月__________日

　　見證人(簽字)：__________

　　簽訂地點：__________