尊敬的xxx：
申請人xxx，(性別)，現年**歲，xx村村民。
家庭人口：*人。妻/夫：xxx，現年**歲。子:xxx,現年**歲。
家庭情況簡介：
申請人xxx，家有84歲的奶奶,有一個讀書的孫子,還有一個只懂得花錢的哥哥,父母沒有固定的收入,家里只有2畝田地,已基本喪失了勞動能力。xxx體弱多病更無勞動能力。子xxx雖說正當盛年，不僅不能自立，日常飲食起居尚需年邁的父母料理。一家三口均無勞動能力，也就失去了經濟來源。
我的家庭是不幸的，但所慶幸的是我們生活在溫暖的社會主義大家庭。黨和政府對弱勢群體的關愛，縣鄉各級政府的拳拳愛民之心，使我們看到了活下去的曙光。我的申請，無疑給國家增加了負擔，也給政府增添了麻煩。對此，我深感不安與慚愧。但這實在又是迫不得已之舉。相信各位領導能理解我的無奈。
并祈盼早日獲得批準!
此致
敬禮!
申請人：
日期：