工傷認定申請書
申請人:×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告:××公司，地址:×××××××
法定代表人:×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話:××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由:
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字):××
20xx年xx月xx日
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