病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施

時(shí)間：2022-02-28 08:46:18 病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施我要投稿

病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施

　　在當(dāng)下這個(gè)社會(huì)中，我們都跟措施有著直接或間接的聯(lián)系，措施是一個(gè)漢語詞語，意思是針對(duì)某種情況而采取的處理辦法。什么樣的措施才是有效的呢？下面是小編整理的病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施（通用6篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施1

　　一病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

　　病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

　　（一）病歷書寫的意義，反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求

　　（二）病歷書寫的作用，是臨床實(shí)踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。

　　1、病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。

　　2、病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

　　（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀

　　1、目前過分強(qiáng)調(diào)：

　　（1）付費(fèi)的憑證

　　（2）自我保護(hù)的工具

　　（3）法庭上的證據(jù)

　　2、造成后果：

　　（1）重視形式，忽視內(nèi)涵

　　（2）重視簽字，忽視溝通

　　（3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄

　　（4）重視終末，忽視運(yùn)行從而造成核心制度落實(shí)流于形式

　　3、病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：

　　（1）病人眼中的病歷質(zhì)量

　　（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量

　　（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量

　　（4）律師眼中的病歷質(zhì)量

　　（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

　　4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：

　　（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范

　　（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

　　（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差

　　（4）培訓(xùn)教育方法單一

　　（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠

　　（6）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范

　　（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想

　　（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

　　1、保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

　　2、保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

　　3、提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)、質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)

　　（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變

　　1、終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變

　　2、事后控制向預(yù)先控制轉(zhuǎn)變

　　3、單一病歷評(píng)價(jià)向類別/組病例評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)變

　　4、由書寫、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”

　　（六）病歷書寫質(zhì)控小組職能的轉(zhuǎn)變

　　1、從職能管理向職能服務(wù)轉(zhuǎn)變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉(zhuǎn)變

　　2、病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯(cuò)誤

　　（1）及時(shí)性：未按規(guī)定時(shí)限完成

　　（2）病歷資料不完整

　　（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準(zhǔn)確

　　（4）知情同意書缺失或不規(guī)范

　　2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析

　　（1）缺乏認(rèn)識(shí)

　　（2）病歷書寫能力不夠

　　（3）犯錯(cuò)誤成本低

　　（4）科室重視不夠

　　（5）質(zhì)控措施不到位

　　3、解決問題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)

　　（1）重點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫(yī)療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì)診、跨科室的診斷治療等。

　　（2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式，建立病歷書寫人員、科室的相關(guān)檔案。

　　（3）完善院科兩級(jí)病歷質(zhì)控管理體系

　　（4）改變獎(jiǎng)懲機(jī)制

　　4、制定實(shí)施方案

　　（1）檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

　　（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果公示、獎(jiǎng)懲措施、結(jié)果反饋、持續(xù)改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結(jié)和計(jì)劃等；

　　（3）將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)。

　　4、落實(shí)方案，加強(qiáng)監(jiān)控

　　（1）征求意見和建議，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查分析；

　　（2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；

　　（3）實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)。

　　二病歷書寫質(zhì)控的流程管理

　　（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu)

　　建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

　　（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

　　科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。

　　病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。

　　（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

　　按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。

　　明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

　　1、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

　　2、《中醫(yī)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》

　　3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

　　4、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

　　5、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

　　6、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

　　把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)

　　1.檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度

　　2. 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況 3. 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

　　3.立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。

　　（四）建立合理的質(zhì)控流程

　　1.合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。

　　2.病歷質(zhì)量管理委員會(huì)制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案，制定當(dāng)月檢查計(jì)劃。

　　（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施

　　1、病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

　　2、病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)

　　3、病歷評(píng)比結(jié)果公示

　　（六）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障。

　　（1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。

　　（2）每月有整改報(bào)告及措施。

　　病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施2

　　病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個(gè)醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實(shí)情況的具體體現(xiàn)。加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的措施有：

　　1 加強(qiáng)新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)

　　一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級(jí)醫(yī)師的查房意見、對(duì)病情的分析等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的`質(zhì)量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對(duì)于促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高有著不可低估的作用。新畢業(yè)醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)少，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，基本功參差不齊，對(duì)《住院病歷書寫規(guī)范》的要求不熟悉，對(duì)國(guó)際疾病分類（ICD-10）知識(shí)的空白，容易影響他們書寫的病歷質(zhì)量，因此要抓好新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)。具體做法為：新畢業(yè)的醫(yī)師輪流到醫(yī)務(wù)科、病案室學(xué)習(xí)培訓(xùn)一月，在醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)的法律、法規(guī)，在病案室學(xué)習(xí)《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，ICD-10基本知識(shí)和病案首頁(yè)填寫要求等。

　　①我國(guó)醫(yī)學(xué)院校均未開設(shè)ICD-10課程，使得臨床醫(yī)師對(duì)ICD-10知識(shí)、用途、與臨床術(shù)語之間的關(guān)系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時(shí)常不規(guī)范，對(duì)主要診斷的選擇常出錯(cuò)誤，從而影響了病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量。在病案室有經(jīng)驗(yàn)的編碼員的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)師系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了ICD原則后，對(duì)住院病歷首頁(yè)的診斷進(jìn)行檢查，選出主要診斷，然后進(jìn)行編碼，通過實(shí)踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫(yī)師對(duì)ICD的規(guī)則更容易理解和掌握；

　　②目前對(duì)于醫(yī)學(xué)生來講，《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)最為薄弱。在學(xué)校的教學(xué)中，僅在《診斷學(xué)》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式，且有多處不符合現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》的要求。有的教學(xué)醫(yī)院在實(shí)習(xí)生入科實(shí)習(xí)前未進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)，使得病歷質(zhì)量受到了影響。在病案室質(zhì)控醫(yī)師指導(dǎo)下新畢業(yè)醫(yī)師對(duì)照《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，參與歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據(jù)。通過分析總結(jié)各科病歷書寫經(jīng)常出現(xiàn)的問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫(yī)師今后書寫病歷時(shí)避免再次出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。新畢業(yè)醫(yī)師輪訓(xùn)是完善質(zhì)量管理，促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效途徑。

　　2 提高上級(jí)醫(yī)師查房水平

　　病歷質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平，而三級(jí)查房是直接反映醫(yī)療過程與效果的有力依據(jù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內(nèi)涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點(diǎn)：

　　①上級(jí)醫(yī)師查房質(zhì)量不高，尤其是手術(shù)科室，外科醫(yī)生急于做手術(shù)，沒有充分的查房分析時(shí)間；

　　②上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)患者的診斷及病情無具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；

　　③對(duì)一些少見病，特殊病的查房?jī)?nèi)容，不能結(jié)合本病種文獻(xiàn)報(bào)道及國(guó)內(nèi)外在診斷與治療的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)、新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導(dǎo)明確診斷與治療的作用；

　　④上級(jí)醫(yī)師沒有帶教意識(shí)，對(duì)下級(jí)醫(yī)生書寫的各項(xiàng)記錄不作修改，影響了下級(jí)醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性，把寫病歷當(dāng)做了簡(jiǎn)單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實(shí)反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應(yīng)。因此要提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，必須提高上級(jí)醫(yī)師的查房水平。天津市寧河縣醫(yī)院出臺(tái)了抓主治醫(yī)師內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的計(jì)劃，醫(yī)院質(zhì)控小組針對(duì)存在的問題，把三級(jí)檢診的寶押在主治醫(yī)師這環(huán)節(jié)，根據(jù)出院病歷抽檢和主治醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)查房評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行全院點(diǎn)評(píng)，按查房質(zhì)量排序，給予批評(píng)和獎(jiǎng)勵(lì)，并經(jīng)常開展主治醫(yī)師論壇會(huì)議。這種抓主治醫(yī)師環(huán)節(jié)的管理，大大觸動(dòng)了臨床各級(jí)醫(yī)師，有效的改進(jìn)查房和書寫病歷質(zhì)量，將醫(yī)院質(zhì)量管理逐步納入良性循環(huán)。這種方法值得大力推廣。

　　3 完善三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)，實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)

　　病案質(zhì)量檢查屬于病案質(zhì)量的重要控制方法，而實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，能夠提高病歷質(zhì)控的工作效率。有研究報(bào)道

　　提高病歷書寫質(zhì)量的最優(yōu)化病歷質(zhì)控模式是個(gè)人+科室+院級(jí)質(zhì)控方式，而三級(jí)質(zhì)控法結(jié)合PDCA循環(huán)法進(jìn)行病案質(zhì)量控制比單一的三級(jí)質(zhì)控法效果更好因此要建立起完整的質(zhì)量控制體系，實(shí)施三級(jí)質(zhì)控制度。首先由科室挑選出責(zé)任心強(qiáng)，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)以上職稱的醫(yī)生和護(hù)士一名組成初級(jí)質(zhì)控小組，在科主任、護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下對(duì)本科室的運(yùn)行病歷和剛出院病歷實(shí)行初步質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，使缺陷或遺漏的項(xiàng)目消滅于病區(qū)內(nèi)。第二級(jí)質(zhì)控由病案室質(zhì)控員對(duì)科室回收的病歷實(shí)施終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)病歷完整性、規(guī)范性的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給科室予以返修，每月將檢查的結(jié)果給予公布。第三級(jí)質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、各科室主任組成醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫(yī)療質(zhì)量評(píng)審的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)選出優(yōu)秀病案和不合格病案，并給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。最后在院長(zhǎng)查房時(shí)再次強(qiáng)調(diào)病歷書寫的質(zhì)量，把病歷質(zhì)控作為院長(zhǎng)質(zhì)量查房的內(nèi)容之一，使科主任對(duì)病歷書寫質(zhì)量和病案管理的重視程度得到提高，主動(dòng)將病歷質(zhì)量作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容來抓。這樣就形成了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、病案室終末質(zhì)控、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組多級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系，不斷的總結(jié)存在的問題，以提高病歷書寫的質(zhì)量。

　　病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施3

　　一、病歷書寫總體質(zhì)控目標(biāo)

　　嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)歸檔病歷的甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在10%以內(nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，對(duì)9種單項(xiàng)否決為丙級(jí)的病歷控制為零。

　　二、病歷書寫質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)

　　（一）目前病歷質(zhì)控工作中存在的主要問題：

　　1、重視形式，忽視內(nèi)涵，從而造成核心制度落實(shí)流于形式

　　2、醫(yī)院管理不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度。

　　3、科室質(zhì)控小組未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

　　4、醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏，主要缺乏中醫(yī)知識(shí)。

　　5、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。

　　（二）上年度病歷書寫中存在的主要問題

　　1、主要診斷錯(cuò)誤，與病情不符。

　　2、入院記錄：書寫醫(yī)師資質(zhì)不夠。

　　3、長(zhǎng)期醫(yī)囑帶教漏簽字。

　　4、病程記錄超時(shí)限。

　　5、上級(jí)醫(yī)師查房記錄過簡(jiǎn)，內(nèi)容千篇一律，無療效分析、無具體治療措施，對(duì)治療無指導(dǎo)意義。

　　6、個(gè)別醫(yī)生的病歷字跡潦草，頁(yè)面不整潔。

　　7、中醫(yī)辯證分型千篇一律。

　　8、中醫(yī)病歷鑒別診斷欠妥，辯證過于簡(jiǎn)單，內(nèi)容不夠全面。

　　（三）對(duì)以上問題進(jìn)行原因分析

　　1、醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí) ，主要缺乏中醫(yī)方面的知識(shí)。

　　2、部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎大意

　　3、院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不高，科室領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)不嚴(yán)

　　4、質(zhì)控人員未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。

　　（四）制定持續(xù)改進(jìn)措施及實(shí)施方案

　　1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)加大培訓(xùn)力度，改進(jìn)培訓(xùn)方式。

　　2、院領(lǐng)導(dǎo)及科室領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識(shí)程度，嚴(yán)格管理，制定配套的獎(jiǎng)懲措施。

　　3、完善院科三級(jí)病歷質(zhì)控管理體系。

　　4、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；

　　5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果反饋、獎(jiǎng)懲措施、持續(xù)改進(jìn)措施等。

　　6、將病歷書寫質(zhì)量作為評(píng)價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)，制定有力可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制。

　　病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施4

　　一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性

　　病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的`真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。

　　（一）病歷書寫的作用

　　是臨床實(shí)踐的原始記錄,是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。

　　（二）目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：

　　（1）科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠

　　（2）病歷質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，流于形式。

　　（3）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠

　　（4）懲罰力度不夠

　　二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理

　　（一）醫(yī)院建立三級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。

　　第一級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。

　　第二級(jí)：病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。

　　第三級(jí)：成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長(zhǎng)任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。

　　（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能

　　各科室病歷質(zhì)量管理組長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對(duì)各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)考核結(jié)果做出匯總。

　　（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

　　檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)

　　1、《xx省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》

　　2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

　　3、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

　　4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》

　　5、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

　　質(zhì)控內(nèi)容

　　（1）檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度

　　（2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況

　　（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄

　　（四）明確評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施

　　1、病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》

　　2、病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內(nèi)完成病歷，對(duì)本人提出警告；第二次全院通報(bào)并處罰款50元/份；第三次待崗一個(gè)月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓(xùn)。

　　3、病歷評(píng)比結(jié)果公示

　　醫(yī)務(wù)科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣

　　（1）建立反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。

　　（2）每次有報(bào)告及整改措施。

　　病歷書寫持續(xù)改進(jìn)措施5

　　季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到96.5%，乙級(jí)病歷率3.5%，無丙級(jí)病歷。

　　一、存在問題：

　　1.部分病歷入院記錄中患者對(duì)病史認(rèn)可的簽字不及時(shí)。

　　2.個(gè)別病歷中理、法、方、藥不能高度統(tǒng)一。

　　3.部分醫(yī)師不能準(zhǔn)確辨證使用中成藥物。

　　4.部分科室本科確定的優(yōu)勢(shì)病種未達(dá)到收治病種的前列。

　　5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢(shì)病種診療方案保持高度統(tǒng)一。

　　6.部分病歷四診不全。

　　二、整改措施：

　　1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。

　　2.各科室要加大對(duì)中醫(yī)藥知識(shí)的培訓(xùn)力度，提高辨證施治能力。

　　3.加強(qiáng)優(yōu)勢(shì)病種的管理。

　　4.提高醫(yī)護(hù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)參加繼續(xù)教育，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。加大對(duì)臨床醫(yī)師的三基培訓(xùn)，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎(jiǎng)勵(lì)。